无犯罪记录证明
姓名 ，性别 ，出生日期 ，户籍地： (身份证上户籍所在地)，身份证号： ;该同志在我辖区居住期间，未发现有违法犯罪事实，历史清白，未参加过任何邪教组织。
特此证明
市分局
派出所 (加盖公章)
日期：